О причинной связи между повреждением и смертью. Вопросы медицинской экспертизы Наименование кодов X60-X84. Самобийство

30.10.2019

"Род смерти не установлен" - ведущая причина насильственной смертности в России

Несмотря на долгую историю существования Международной классификации болезней (МКБ), ПНН как отдельная группа внешних причин появились только в МКБ–8 , принятой в 1965 г., и состояла из 9 рубрик (E980 - E989), которые включали следующий набор причин:

отравления, огнестрельные повреждения, удушения, повреждения острым предметом, утопления, падения и два наиболее неопределенных состояния: «повреждение нанесенное другим способом, в отношении которого неизвестно случайно или умышленно оно было нанесено»(E988) и «последствие повреждения, в отношении которого неизвестно случайно или умышленно оно было нанесено»(E989).

За почти 50 - летнюю историю существования блока, как показывает таблица 1, в которой приведен полный перечень входящих в него трехзначных рубрик по действующему ныне 10-му пересмотру МКБ, он сохранил эту структуру. Состав рубрик задается второй осью категоризации внешних причин - механизмом, повлекшим смерть (способом), поэтому аналогично выстроены и другие блоки внешних причин. В таблице 2 приведено сравнение блоков ПНН, самоубийств и убийств, но рубрики с тем же механизмом смерти могут встречаться и в блоке "несчастные случаи". Скажем, при одном диагнозе "утопление" в зависимости от рода смерти могут использоваться разные коды МКБ-10 :

То, что в ПНН собираются случаи смерти, которые на самом деле принадлежат другим блокам, но информации недостаточно, чтобы определить к какому, открывает возможность их изучения, которое, в свою очередь, должно способствовать улучшению качества статистики внешних причин смерти.

Таблица 1 Состав блока причин «Повреждения с неопределенными намерениями» (коды Y10 - Y34) в МКБ – 10

	Наименование кода
	Отравление и воздействие неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие противосудорожными, седативными, снотворными, п/паркинсоническими и психотропными средствами, НКДР, с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами], НКДР, с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие другими лекарственными средствами, влияющими на вегетативную нервную систему, с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие органическими растворителями и галогенсодержажими углеводородами и их парами с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие другими газами и парообразными веществами с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие пестицидами с неопределенными намерениями
	Отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами с неопределенными намерениями
	Повешение, удушение и удавление с неопределенными намерениями
	Погружение в воду с неопределенными намерениями
	Повреждение в результате выстрела из ручного огнестрельного оружия с неопределенными намерениями
	Повреждение в результате выстрела из винтовки, дробового ружья и крупнокалиберного огнестрельного оружия с неопределенными намерениями
	Повреждение в результате выстрела из другого и неуточненного оружия с неопределенными намерениями
	Контакт со взрывчатым веществом с неопределенными намерениями
	Воздействие дымом, огнем и пламенем с неопределенными намерениями
	Контакт с паром, горячими испарениями и горячими предметами с неопределенными намерениями
	Контакт с острым предметом с неопределенными намерениями
	Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями
	Падение, прыжок или сталкивание с высоты с неопределенными намерениями
	Падение, лежание или бег перед движущимся объектом или на него с неопределенными намерениями
	Удар моторного транспортного средства с неопределенными намерениями

	Неуточненное повреждение с неопределенными намерениями

Вместе с тем, доступной информации может быть недостаточно не только в силу объективно сложившихся обстоятельств. Известно, что социальные и культурные нормы оказывают влияние на формулировку диагноза, даже в странах с безупречной статистикой смертности. Так, в Швеции интервью с родственниками, друзьями и медиками и изучение свидетельств о смерти показали, что около двух третьих всех смертей, закодированных как ПНН, на самом деле, были самоубийствами . Исследования отравлений на данных США позволяет заключить о сокрытии под ПНН самоубийств .

Таблица 2. Структура трех блоков внешних причин по МКБ-10

Наименование кодов X60-X84. Самобийство:	Наименование кодов Y10-Y34. Повреждение с неопределенными намерениями (НН):	Наименование кодов X85-Y09.
		Убийство:
самоотравление и воздействие ядами	Отравление и воздействие ядами с НН	с применением ядовитых веществ
путем повешения, удавления и удушения	Повешение, удушение и удавление с НН	путем повешения, удушения, удавления
путем погружения в воду и утопления	Погружение в воду с НН	путем утопления и погружения в воду
	Повреждение огнестрельным оружием и взрывчатыми веществами с НН	огнестрельным оружием и взрывчатыми веществами
дымом, огнем и пламенем (	Воздействие дымом, огнем и пламенем с НН	с применением дыма, огня и пламени
паром, горячими испарениями и горячими предметами	Контакт с паром, горячими испарениями и горячими предметами с НН	с применением пара, горячих испарений и горячих предметов
острым предметом	Контакт с острым предметом с НН	с применением острого предмета
тупым предметом	Контакт с тупым предметом с НН	с применением тупого предмета
путем прыжка с высоты / лежания под движущимся объектом	Падение, прыжок или сталкивание с высоты / на движущийся объект, лежание под объектом с НН	путем сталкивания с высоты / толкания на движущийся объект / укладывания жертвы
посредством аварии моторного транспортного средства	Удар моторного транспортного средства с НН	путем наезда моторным транспортным средством
		путем применения физической силы
		Сексуальное насилие с применением физической силы
		Лишение ухода или оставление без присмотра
		Другие формы плохого обращения
посредством других уточненных действий	Другие уточненные повреждения, не уточненные как случайные или преднамеренные	другими уточненными способами
посредством неуточненных действий	Неуточненное повреждение с НН	неуточненным способом

Мотивы, по которым в этот блок могут попадать смерти, в отношении которых есть информация, указывающая, что они произошли в результате убийства, иные и, скорее всего, относятся к организации деятельности всех вовлеченных в процесс установления причин смерти инстанций. Несомненно, однако, и то, что частота попадания убийств в смерти неустановленного рода встречается существенно реже, и то, что в мире имеются такие страны, в которых подобные ошибки оказывают заметное влияние на уровень смертность от этих причин. Неслучайно, что в проекте ВОЗ для оценки глобального бремени повреждений в странах мира смерти от ПНН распределяются пропорционально среди насилий .

Долю ПНН в смертности от внешних причин можно рассматривать как индикатор качества статистики смертности, так как помимо «злоупотреблений» она зависит от полноты и точности заполнения Свидетельства о смерти и правильности кодировки причин смерти, т.е. от организации системы учета в целом и квалификации медицинских работников, задействованных в ней. В отношении ПНН низкое качество статистики по причинам смерти может приводить к тому, что наряду с насилиями в нее может попасть и значительная часть смертей в результате трагического стечения обстоятельств.

Таким образом, хотя наличие смертей неустановленного рода само по себе нормально, оно нормально только в рамках разумного. Количественно оценить разумный предел трудно, но, исходя из общих соображений, уровень смертности от ПНН не должен приводить к обесценению анализа статистики смертности от внешних причин.

Ниже будет рассмотрена ситуация со смертностью от ПНН в России, как она менялась на протяжении последних десятилетий, и насколько типична в сравнении с другими странами.

Как уже отмечалось, в международной классификации болезней в перечне внешних причин смерти НПП появились только в 1965 г. В России аналогичная по смыслу причина существует, по крайне мере, с 1952 г. (3-я ревизия советской номенклатуры причин смерти). Однако, до самого последнего времени в статистическую разработку попадало число умерших по блоку в целом. Только начиная с 2011 г. в форме статистической отчетности появились некоторые рубрики блока ПНН.

Данные об умерших по полу, возрасту и причинам смерти по России за советский период выгружены из базы данных, содержащей долговременные сопоставимые ряды умерших по причинам смерти, за последующие годы – официальные данные государственной статистики. Источник информации по зарубежным странам - Международная база данных по причинам смерти ВОЗ (WHO Mortality Database ). Стандартизованные общие коэффициенты смертности на 100000 населения по 15 странам были рассчитаны с использованием европейского стандарта и подготовлены для анализа Инной Даниловой.

За последние полвека стандартизованный коэффициент смертности от ПНН увеличился в 8 раз у мужчин и 7 раз у женщин, но в 1956-2010 гг. изменения протекали неравномерно: периоды снижения и роста чередовались (рис.1).

В 1950-е – 1960-е годы уровень показателя был невелик и имел тенденцию к снижению, в основном за счет самой старшей возрастной группы: 75 лет и старше (рис.2-3). На фоне 15 других стран, приведенных на рис.4-5, Россия ничем не выделялась.

Рисунок 1. Стандартизованный общий коэффициент смертности от повреждений с неопределенными намерениями (ПНН) мужчин (левая ось) и женщин (правая ось), Россия (на 100 000)

Рисунок 2. Стандартизованные коэффициенты смертности от ПНН в 7 возрастных группах, Россия, мужчины (на 100 000)

Рисунок 3. Стандартизованные коэффициенты смертности от ПНН в 7 возрастных группах, Россия, женщины (на 100 000

Первый период роста смертности от ПНН начался в 1974 г. и продлился до начала антиалкогольной кампании (1985 г.). В результате уровень мужского показателя в России превысил максимальный в других 15 странах, а женского вплотную приблизился к ним. Подъем смертности затронул все возрастные группы старше 15 лет.

Примерно также синхронно возрастные коэффициенты смертности взрослых от ПНН откликнулись на меры антиалкогольной кампании, тем не менее, общий уровень смертности от этой причины в 1987 г. был в 2 раза выше, чем в 1973 г.

Рисунок 4. Стандартизованный общий коэффициент смертности от повреждений с неопределенными намерениями, ПНН, мужчины (на 100 000)

Рисунок 5. Стандартизованный общий коэффициент смертности от повреждений с неопределенными намерениями, ПНН, женщины (на 100 000)

Шести кратный рост показателя с 1987 г. по 1994 г. изменил ситуацию и количественно, и качественно. Он сопровождался трансформацией возрастной кривой смертности от ПНН. Разница в уровне смертности между возрастами резко выросла, особенно у мужчин: возник значительный разрыв в интенсивности смертности между возрастом максимальной смертности (45-59 лет) и всеми остальными, а интенсивность смертности в 75 лет и старше стала ниже, чем в 60-74 года, а та - ниже, чем в 30-44 года. У женщин произошли меньшие изменения, но и у них более всех остальных выросла смертность в возрасте 45-59 лет. Резкий скачок смертности от ПНН привел также к значительному отрыву по уровню этого показателя от 15 других развитых стран.

Последовавшие затем периоды снижения (1995-1997 гг.), роста (1998-2005 гг.) и снова снижения (с 2006 г.) к 2010 г. привели к возвращению показателя к уровню 1992 г. Кроме того, интересной особенностью динамики показателя после 1999 г. стали случаи асинхронных изменений его уровня в некоторых возрастных группах (без учета трендов в детских возрастах). Не так, как в возрастах 30-74 года, меняется смертность в возрасте 75 лет и старше: после довольно заметного снижения в 2000 г. она растет, тогда как в остальных группах с 2006 г. снижается.

Общие изменения в структуре смертности от ПНН по укрупненным возрастным группам для ключевых лет в динамике стандартизованного коэффициента смертности с 1973 по 2010 гг. представлены на рис. 6-7. Можно отметить общую тенденцию к смещению центра тяжести в старшие возраста, а именно: сокращение удельного веса смертности в возрастах до 30 лет, его увеличение в старших возрастах и флуктуации в 45-59 лет, особенно в 1985 г. и 1994 г., т.е. в годы, завершающие периоды роста смертности. Структура 2010 г. напоминает структуру 1994 г. - года пика смертности от ПНН - пропорциями трех младших возрастных групп, но отличается пропорциями в старших.

Особо следует сказать о редко упоминаемой проблеме "неопределенности" насильственной смертности младенцев. Несмотря на то, что в структуре как мужчин, так и женщин вес смертности от ПНН в младенческом возрасте значительно снизился, ее уровень относительно высок: около 7 на 100 000 у мальчиков, и около 8 - у девочек. Самоубийств в этом возрасте нет, поэтому "род смерти (младенца) не установлен" относится либо к убийствам, либо к несчастным случаям.

Рисунок 6. Структура смертности от ПНН по 7 возрастным группам для ключевых лет в динамике стандартизованного общего коэффициента смертности с 1973 по 2010 гг., мужчины

Рисунок 7. Структура смертности от ПНН по 7 возрастным группам для ключевых лет в динамике стандартизованного общего коэффициента смертности с 1973 по 2010 гг., женщины.

В целом от динамики стандартизованного коэффициента смертности от ПНН можно было ожидать, что она будет следовать тренду смертности от всех внешних причин. Поскольку в эту рубрику относят смерти, которые на самом деле должны проходить по другим блокам причин, то при прочих равных условиях смертность от ПНН должна меняться пропорционально смертности от остальных причин этого класса.

Но если взглянуть на динамику соотношения стандартизованного коэффициента смертности от ПНН и от остальных внешних причин (рис.8), то, очевидно, что это не так: примерно с середины 1970-х годов и до 1995 г. оно все время росло, причем в годы самого быстрого роста смертности (1992-1993 гг.) еще быстрее. Только в годы антиалкогольной кампании (1985-1987 гг.) смертность от ПНН снижалась пропорционально смертности от других внешних причин. Второй период, когда соотношение оставалось постоянным, опять же совпадает со снижением смертности от внешних причин (1995-1998 гг.). Таким образом, в 1975-1999 гг. в периоды подъема смертности от внешних причин смертность от ПНН росла непропорционально быстро, а в периоды падения - снижалась пропорционально с ними. Но после 1999 г. все меняется с точностью до наоборот. Можно было бы подумать, что это связано с нововведениями 1999 года - года перехода от МКБ-9 к МКБ-10, а также организационных изменений: дальнейшей децентрализацией кодирования причин смерти, а также отменой прежних инструкций по заполнению медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти и кодированию причин смерти при том, что новые инструкции введены не были . Скорее всего, так оно и есть, но вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку возвращение всех необходимых инструкций в 2008 г. не привело к изменению ситуации: продолжающееся с 2003 г. снижение смертности от внешних причин по-прежнему сопровождается увеличением веса ПНН: соотношение, приведенное на рис.8 выросло за 8 последних лет в 1,4 раза.

Рисунок 8. Соотношение стандартизованных коэффициентов смертности от ПНН и от остальных внешних причин («%ПНН» – левая ось) и стандартизованный коэффициент смертности от внешних причин на 100 000 (правая ось), Россия: мужчины (слева) и женщины (справа)

Сохраняющийся в течение ряда десятилетий тренд растущего соотношения смертности от ПНН и остальных внешних причин выделяет Россию из ряда 15 стран (рис.9-10). С 2005 г. Россия вышла вперед по «доле неопределенности» в кодировании внешних причин, обогнав Великобританию. Из 15 сравниваемых стран только в Португалии уровень показателя выше российского. Однако, его невероятно высокая величина и резкие колебания в 2000-е годы вызывают большие сомнения. Из числа рассматриваемых стран нечто похожее наблюдалось только в Польше в 1970-е годы, но в отличие от Португалии в Польше смертность от убийств и самоубийств (совокупно) в 2 раза превышала смертность от ПНН, тогда как в Португалии наоборот: смертность от ПНН была в 2 раза больше.

Рисунок 9. Соотношение стандартизованных коэффициентов смертности от ПНН и от остальных внешних причин в России и в 15 странах, мужчины

Рисунок 10. Соотношение стандартизованных коэффициентов смертности от ПНН и от остальных внешних причин в России и в 15 странах, женщины, (на 100)

Примечание : данные по странам приведены только за годы, в которые уровень СКС от ПНН превышал 1 на 100000.

Убийства и самоубийства – наиболее вероятные кандидаты для смертей неустановленного рода. На рубеже 1970-х смертность от самоубийств примерно в 10 раз превышала, тогда еще низкий, уровень смертности от ПНН. Такой порядок соотношения, как показывает рис.11-12, обычен для мужской смертности и относительно высок для женской. Однако, в России соотношение быстро менялось в пользу ПНН и в первой половине 1990-х опустилось до 1,3 у мужчин и 0,9 – у женщин, то есть почти до уровня Португалии – самого низкого среди представленных стран. Продолжение этой тенденции в последнее десятилетие привело к тому, что в 2010 г. соотношение снизилось до 0,9 у мужчин и 0,7 у женщин – как в Португалии. Среди всех сравниваемых стран только в России и «сомнительной» с точки зрения достоверности данных Португалии смертность от самоубийств ниже, чем от ПНН. Сомнительность взаимодействия уровней смертности от ПНН и самоубийств иллюстрирует рис. 13, а также тот факт, что коэффициент корреляции за период с 1994 по 2009 гг. составил -0,94 у мужчин и -0,82 у женщин.

Рисунок 10. Соотношение смертности от самоубийств и ПНН в России и в 13 странах (без Австрии и Венгрии), мужчины, (на 100)

Примечание : данные по странам приведены только за годы, в которые уровень СКС от ПНН превышал 1 на 100 000.

Рисунок 11. Соотношение смертности от самоубийств и ПНН в России и в 15 странах, женщины, (на 100)

Рисунок 13. Стандартизованный коэффициент смертности от самоубийств и ПНН в Португалии, мужчины (слева) и женщины (справа), на 100 000.

По сравнению со смертностью от самоубийств, вариация в величине соотношения смертности от убийств и смертности от ПНН между странами гораздо меньше (рис. 14-15). Значения ниже 1 и даже 0,5 – не редкость среди сравниваемых стран. В начале 1970-х гг. значения показателя по России у мужчин были достаточно высокими относительно большинства стран, представленных на графиках, а у женщин – самыми высокими. С 1975 г. они устремились к означенным рубежам и в настоящее время достигли их, причем у мужчин траектория значения показателя и начинала с высокого по сравнению с другими уровня. Однако за исключением США уровень смертности от убийств в сравниваемых странах в 7 и более раз ниже, чем в России, у мужчин и в 4 и более раз – у женщин. И тем не менее, в некоторых из них (Финляндия, а также Румыния и Болгария у мужчин) уровень соотношения смертности убийств и ПНН выше, чем в России. Возможно, более подходящим ориентиром является уровень показателя в США, который составил в 2007 г. 4,3 у мужчин и 1,9 у женщин.

Рисунок 14. Соотношение смертности от убийств и ПНН в России и в 15 странах, женщины, (на 100)

Рисунок 15. Соотношение смертности от убийств и ПНН в России и в 15 странах, женщины, (на 100)

Анализ долговременного тренда смертности от ПНН в России показал, что особенностью периодов повышения смертности от внешних причин в России был опережающий рост смертности от ПНН, который привел к необычайно высокому уровню смертности от этой причины и, соответственно, нарастанию «неопределенности» в отношении истинности уровня смертности от насилий и несчастных случаев. Возникшая в последние годы тенденция снижения смертности от внешних причин не только не переломила эту ситуацию, но и ухудшила ее: в 2010 г. стандартизованный коэффициент смертности от ПНН превысил уровень смертности от самоубийств и стал ведущей причиной травматической и насильственной смертности.

Вместе с тем, в представленном анализе не затронуты многие исследовательские задачи, которые могли б пролить свет на загадочно упрямый рост роли ПНН среди внешних причин смерти в России. Однако эта проблема давно привлекает внимание демографов. Сомнения в достоверности уровня смертности от убийств и самоубийств звучали неоднократно. Так еще в начале века Д.Богоявленский писал: «В постсоветское время чрезвычайно выросло число смертей от убийств и от повреждений без уточнения их случайного или преднамеренного характера. Учитывая сильную корреляцию временного и пространственного распределения показателей смертности от этих двух причин, можно предположить, что заметная часть "неуточненных" смертей тоже относится к убийствам» . Аналогичную гипотезу и тоже со ссылкой на региональную дифференциацию смертности высказывали также Иванова А., Семенова В., Дубровина: «Начиная с 1985 года, темпы роста смертности от повреждений без уточнений опережают темпы роста смертности от убийств, а на российских территориях с минимальными уровнями смертности от убийств, зачастую фиксируются максимальные уровни смертности от повреждений (без уточнений)" .

Проблема качества статистики смертности от внешних причин не сводится только к проблеме усиления влиятельности смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Во-первых, предполагается, что немалая часть смертей от ВП попадает в рубрику «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» и «Болезни системы кровообращения»» . Во-вторых, что за аномально высоким весом группы «Все другие случайные и неуточненные несчастные случаи», которую формируют смерти множества рубрик, и – еще одной размытой рубрики – «Случайные падения» также могут скрывать смерти от самоубийств и убийств .

Тем не менее, по мнению О.И. Антоновой основная база деформации смертности от травм и отравлений, безусловно, заключается в аномально высоком уровне повреждений с неопределенными намерениями . Ряд исследований, проведенных на основе массивов первичных неперсонифицированных данных по смертности в отдельных регионах России, подтвердил предположение о существенном недоучете смертности от убийств. В частности, по медицинским свидетельствам о смерти в Кировской области в 2003 году было выявлено сходство обстоятельств смерти от убийств и повреждений без уточнений по способу нападения и по клинической картине смерти . Исследование по Москве (2003 г.) качества заполнения медицинских свидетельств о смерти выявило, что почти 10% всех прошедших под рубриками, принадлежащими ПНН, закодированы неправильно, и что объективно соответствует ситуации «повреждения» 57,1% всех инцидентов, проходящих под этой рубрикой . В целом отмечено удручающе низкое качество заполнения свидетельств о смерти в Москве в 2003 г.

Сомнение вызывает и учет самоубийств: "сформировавшееся в период реформ качество российской статистики не дает исследователям возможность сделать вывод, является ли низкая значимость суицидов и малая связь ее с наблюдаемыми уровнями смертности реальным фактом, специфической чертой российской смертности в период реформ, или же артефактом, следствием плохого качества статистики, выразившейся в аномально высокой смертности от повреждений с неопределенными намерениями, куда по определению входят и убийства и самоубийства".

Цитируемые исследования в основном относятся к периоду 1990-х и началу 2000-х годов, но, как позволяет предположить проведенный нами сравнительный анализ, проблемы учета внешних причин все еще актуальны. Однако, во многом благодаря усилиям авторов процитированных работ, в последние годы в формах отчетности о смертности по причинам появились более детальные рубрики в том числе в блоке ПНН, что открывает новые возможности в исследовании проблемы смертей неизвестного рода.

Исследование выполнено в рамках исследовательского проекта по гранту НИУ ВШЭ «Учитель -ученики» № 05-0029 «Внешние причины смерти в системе приоритетов борьбы за увеличение продолжительности жизни в России».
Кренев Антон Андреевич - магистрант 2-го курса магистерской программы «Демография» НИУ ВШЭ.
Васин Сергей Алексеевич – старший научный сотрудник Института демографии НИУ ВШЭ
Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма // Вопросы статистики, 2006, №11, с. 21-23
«четвертым» он является условно, так как помимо перечисленных есть также другие блоки, напр., в ходе действий военных или террористических акций,
Род смерти – одна из осей классификации внешних причин. Синонимом «рода смерти» является понятие «намерения». Несчастный случай – ненамеренный случай (следствие «стечения обстоятельств»). Самоубийство и убийство – намеренные. Этим объясняется название блока «Повреждения с неопределенными намерениями».
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. - Женева, 1995-1998. - Т.3.
International Classification of Diseases, Revision 8 (1965) http://www.wolfbane.com/icd/icd8.htm Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.08.1998 №241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х».
Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма // Вопросы статистики, 2006, №11, с. 21-23.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти".
Богоявленский Д. Смертность от внешних причин. Demoscope Weekly №31–32, 27 августа - 9 сентября 2001. Cм. Также: Демографическая модернизация России. 1900-2000. Под ред. А.Г.Вишневского. М.: Новое издательство, 2006: .352.
Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2004. № 2. С. 11-19; – цитируется по . См. также В.Г.Семенова, Н.С.Гаврилова, Е.А.Варавикова, Л.А.Гаврилов, Г.Н.Евдокушкина Рост насильственной смертности в России как следствие экономического кризиса // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2000. №4. С.1-10.

Причины смерти всегда выясняют медики. Она может наступить в результате воздействия внешних либо внутренних факторов. В судебной медицине можно найти классификацию причин того, почему умер человек.

Принятая терминология

Под смертью понимают полную остановку жизнедеятельности, при которой прекращаются физиологические и биологические процессы. В медицине существует специальное направление, которое занимается изучением организма в окончательной стадии процесса умирания. Эта наука называется танатологией.

Смерть для большинства людей во все времена таила в себе отпечаток мистичности и таинственности. Она неизбежна, зачастую непредсказуема и неожиданна. Но понятия смерти в юриспруденции, медицине, философии, религии заметно различаются.

Медики отдельно выделяют несколько термальных состояний, предшествующих непосредственному умиранию. Это преагония, агония и клиническая смерть. В это время еще успешными могут оказаться реанимационные мероприятия. Если они не проводились или оказались безрезультатными, то врачи диагностируют биологическую смерть. В этом состоянии в тканях и клетках наступает необратимое прекращение всех физиологических процессов.

В дальнейшем начинается процесс разложения. Так называют разрушение организма, во время которого повреждаются все нервные связи. Восстановление после этого становится абсолютно невозможным. Эту стадию специалисты называют информационной смертью.

Пока она не наступила, существует теоретическая возможность сохранения тела в состоянии анабиоза (с помощью, например, крионики), что может предотвратить дальнейшее разрушение организма. В этом случае сохраняется теоретическая возможность его восстановления в будущем.

Классификация причин

Смерть может быть насильственной и ненасильственной. В первом случае она наступает в результате воздействия различных факторов извне. К ненасильственной смерти приводят различные заболевания. Также она может наступить из-за появления глубоких возрастных изменений. Хотя в настоящее время нельзя говорить, что человек умер от старости, нужна конкретная причина, которая к этому привела. Иногда бывает, что внешние и внутренние факторы действуют одновременно. В этом случае бывает сложно определить причины смерти. Ведь судмедэксперты должны выявить, какой фактор сыграл решающую роль.

Ненасильственная смерть может быть:

Физиологической: от старческой дряхлости или недоношенности новорожденного ребенка;

Патологической.

Последний род смерти вызывается не только прогрессирующими заболеваниями. Она также может быть скоропостижной, ее еще называют внезапной.

Насильственная смерть наступает в результате:

самоубийства;
убийства;
несчастного случая.

Изучением и определением этого занимается судебная медицина.

Факторы, приводящие к естественной ненасильственной смерти

Достаточно часто люди умирают от проблем с различными органами и системами. Скоропостижная или патологическая смерть может наступить в результате заболеваний:

сердечно-сосудистой системы;
органов дыхания;
эндокринной системы;
желудочно-кишечного тракта;
инфекционных поражений;
центральной нервной системы;
мочеполовой системы;
других органов и систем организма.

Также к ненасильственной смерти приводят злокачественные новообразования. Иногда она наступает в результате беременности и последующих родов. Точные причины можно узнать лишь после патологоанатомического вскрытия. По его результатам выдается справка о смерти. В ней отображаются причины, которые привели к тому, что человек умер.

Скоропостижная смерть – это ненасильственное умирание, наступившее у здорового, по мнению окружающих, человека. Она возникает в результате возникновения острой формы заболевания или протекающей в скрытой форме хронической болезни.

Распространенность причин ненасильственного умирания

Анализируя факторы, которые привели к прекращению жизнедеятельности людей, судебно-медицинские эксперты могут понять, какие причины смерти являются наиболее популярными.

Более 75% людей умирают от заболеваний системы кровообращения. При этом у большинства из них диагностируют хроническую ишемическую болезнь сердца. У них может быть острый или повторный инфаркт миокарда, кардиомиопатия. Немного реже возникают мозговые инфаркты, субарахноидальные кровоизлияния, болезни артерий.

Менее распространенными причинами ненасильственной смерти являются болезни органов дыхания. К смерти приводит хроническая обструктивная болезнь легких. При хроническом бронхите дыхательные пути опухают, проходы становятся узкими. Эмфизема появляется при повреждении легких. При этих болезнях начинаются проблемы с дыханием.

Ненамного реже к смерти приводит и 4 стадия рака. Мужчины часто страдают от появления злокачественных новообразований в простате, а женщины – в груди. Но больше всего смертей вызывает рак легких. Его сложно обнаружить на начальных стадиях. Они никак не проявляет себя. Проблемы начинаются лишь тогда, когда появляются метастазы.

Стоит отметить, что у курильщиков риск появления проблем с легкими в 12 раз выше, чем у тех, кто не курит. Также отказ от этой пагубной привычки снижает вероятность развития рака почек.

Также практически четверть людей умирает от инфекционных поражений, пищевых расстройств, неонатальных болезней. В странах с низким уровнем дохода и жизни родовые травмы, асфиксия, проблемы, вызванные недоношенностью – это ведущие причины смерти у новорожденных.

Причины насильственной смерти

Люди часто гибнут из-за воздействия не внутренних, а внешних факторов. Основными видами насильственной смерти становятся:

механические повреждения;
асфиксия;
действие крайних температур;
ядовитые вещества, сюда же относится отравление газом;
воздействие электрического тока;
лучевая энергия.

К механическим повреждениям относят падения с высоты, транспортные происшествия, травмы, нанесенные острыми и тупыми предметами. В эту же категорию может быть отнесено и любое огнестрельное ранение, ставшее причиной прекращения жизнедеятельности.

Отравления наступают в результате воздействия на организм ядовитых веществ. К ним могут привести некачественные или зараженные продукты питания, вода, алкоголь, медикаменты. Отравиться можно окисью углерода в непроветриваемых помещениях, на производствах или в домах, отапливаемых печами.

Смерть от удушения может наступить из-за развития кислородного голодания, к которому привели механические причины. Это может быть удавление, повешение, закрытие дыхательных путей сыпучими или жидкими предметами, закрытие отверстий рта и носа. Также к асфиксии может привести сдавливание живота и грудной клетки.

Надо понимать, что вид насильственной смерти и причины, которые к ней привели, это разные понятия. Определяют их судмедэксперты. Даже при одних и тех же воздействиях человек может умереть от разных причин.

Вид смерти устанавливается в зависимости от того, какое именно было воздействие на человека. А вот причины определяются тем, какие изменения произошли в организме в результате тех или иных влияний на него. Например, было установлено, что к смерти привела тупая травма черепа. Это значит, что человек мог умереть от ушиба мозга или его сдавливания образовавшейся гематомой.

Отравление газом также может быть добровольным, случайным или преднамеренным. Но род смерти устанавливают уже правоохранительные органы.

Необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы

Определить, что именно стало причиной того, что человек умер, можно во время специального медицинского мероприятия. Оно называется судмедэкспертизой. В обязательном порядке ее проводят, если очевидно, что смерть была насильственной. Также ее необходимо делать в тех случаях, когда:

произошла скоропостижная смерть, но есть подозрение, что она могла быть насильственной;
причина умирания неизвестна, человек погиб вне стен лечебного учреждения;
смерть произошла в больнице, но диагноз пациенту не был установлен;
человек умер в больнице, но от родственников органами следствия была принята жалоба.

Также, вне зависимости от места и предположительной причины смерти, судмедэкспертиза проводится всем неустановленным лицам.

Обследование трупа позволяет определить, почему человек умер. В зависимости от этого определяется тактика дальнейших действий. Если судмедэкспертиза установит, что смерть наступала от отравления ядом, например, метиловым спиртом, то правоохранительные органы должны будут установить, почему это произошло. Это может быть самоубийство: человек мог сам налить себе метиловый спирт и выпить его, желая покончить с жизнью. Также он мог его употребить по ошибке. В этом случае смерть будет классифицирована как несчастный случай. Но если это было подстроено, и в стакан метиловый спирт подлил другой человек, то речь уже идет об убийстве.

Вскрытие

Для того чтобы определить, наступила естественная смерть или насильственная, надо исследовать труп. Вскрытие может быть обычное патологоанатомическое или судебно-медицинское. Первый вид проводится в тех случаях, когда смерть была ненасильственной. Такое вскрытие может проводиться несколькими способами:

метод Абрикосова;
разрез по Лешке;
метод Шора;
метод Фишера.

А вот по предписанию органов дознания проводят судебно-медицинское вскрытие. В процессе его проведения устанавливают:

время смерти;
наличие и характер повреждений, устанавливают, были они нанесены при жизни или после смерти;
механизмы и способы нанесения повреждений, их последовательность;
причины, которые привели к смерти.

Также судебно-медицинская экспертиза может решить и другие вопросы медико-биологического характера. Она может сказать, какие травмы, не совместимые с жизнью, были получены в первую очередь, и как именно умер человек.

Проведение судмедэкспертизы

Для определения причин насильственной смерти проводится специальное обследование врачами, которые прошли подготовку по направлению «Судебная медицина».

Начинается исследование с осмотра одежды, предметов, которые прибыли вместе с трупом. Эксперт должен выявить на них возможные повреждения, следы, наложения. После этого обследуется непосредственно тело умершего. Труп тщательно осматривается, описываются все посмертные изменения. Если были обнаружены повреждения, то устанавливается их характер, особенности, места локализации. Обязательно исследуются мягкие ткани и внутренние органы.

При подозрении на отравление трупы отправляются на специальное судебно-химическое исследование. Но это не единственно возможное дополнительное обследование. При необходимости проводится бактериологическое, физико-техническое, гистологическое исследование. Перечень дополнительных обследований определяется экспертом в зависимости от того, какие задачи были поставлены перед судмедэкспертизой, и от того, какова предполагаемая причина умирания.

По результатам исследования дается не справка о смерти, как при обычном патологоанатомическом вскрытии, а заключение либо акт судебно-медицинской экспертизы. В нем описываются все проводимые процедуры с трупом, результаты обследований, устанавливают диагноз и дают заключение, в котором содержатся ответы на поставленные перед судмедэкспертизой вопросы.

Стадии умирания

Вне зависимости от того, наступила смерть от старости, насильственных или иных ненасильственных причин, специалисты выделяют два типа. Умирание может быть медленным либо быстрым. В первом случае наблюдается продолжительное терминальное состояние, агония. А при быстрой смерти, которую еще называют острой, эти этапы смазаны.

Процесс умирания начинается с предагонального состояния. В некоторых случаях оно полностью отсутствует. Это защитная реакция организма. Наблюдать ее можно у людей, у которых 4 стадия рака. Ведь у них, как правило, тяжелые и болезненные повреждения тела. В последние часы развиваются процессы торможения в ЦНС. Этому сопутствует соответствующее психологическое состояние. Наблюдается равнодушие к происходящему вокруг, пропадает чувствительность. Некоторые полностью или частично теряют сознание.

В предагональном состоянии человек может впасть в кому или стопор, у него снижается давление, происходит централизация кровообращения. Дыхание может стать частым, но поверхностным. Легкие при этом вентилируются неполноценно.

Если больному не проводятся лечебные мероприятия, или они неэффективны, то этому состоянию на смену приходит термальная пауза. После этого начинается агония. Так называют попытку организма использовать все оставшиеся возможности для сохранения жизни. В этом состоянии поднимается давление, восстанавливается работа сердца, дыхание становится сильным. Но легкие не вентилируются из-за неправильной работы мышц. Длится оно обычно около 5 минут, в некоторых случаях может доходить до получаса. Следом за агонией идет клиническая смерть.

Необходимая диагностика

Прежде чем устанавливать, что именно стало причиной прекращения жизнедеятельности человека, медики должны удостовериться, действительно ли пациент мертв. Даже если видно огнестрельное ранение, проводится проверка. Возможно, оно не затронуло жизненно важные органы, и человек жив.

Смотрят на комплекс признаков, так называемый витальный треножник: сохранность функций ЦНС, дыхания и деятельности сердца. Но бывают, ситуации, когда врачи могут ошибаться.

Например, сохранность дыхания можно проверить с помощью зеркала, пушинки, аускультации или пробы Винслова. Но все они могут быть ошибочными. Любой порыв ветра, повышенная влажность в помещении, проходящий мимо транспорт могут стать причиной получения неверных результатов.

Более информативным является проверка сердечно-сосудистой деятельности. Проводится аускультация сердечных сокращений, пальпация пульса, сердечного толчка. Но очень слабые проявления жизнедеятельности могут остаться незамеченными.

Важнейшим показателем является сохранность функций ЦНС. Одним из ценных признаков является отсутствие или наличие роговичного рефлекса. Врач проверяет, как зрачки реагируют на свет. Одним из первых признаков смерти является феномен Белоглазова, или «кошачьего зрачка». Пропадает тонус мышц, сужающих зрачок. При сдавливании глазного яблока он приобретает овальную форму.

Судебно-медицинская экспертиза дает заключения по вопросам медицинского и биологического характера, возникающим в судебной и следственной практике. Заметим, что из числа вопросов биологического характера судебно-медицинской экспертизой решаются вопросы, связанные непосредственно с жизнедеятельностью и функциями человеческого организма (исследование крови, выделений человеческого тела и т.д.).

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются:

трупы;

живые лица;

вещественные доказательства биологической природы: кровь, волосы, сперма, кости, мышцы, кожа, части внутренних органов, различные выделения человеческого организма;

предметы, служившие орудиями преступления, сохранившие его следы.

Объекты судебно-медицинской экспертизы могут быть исследованы как непосредственно, так и опосредованно (например, по материалам уголовного дела).

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть поручено нескольким врачам при участии судебного медика и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, педиатр, терапевт, акушер-гинеколог и т.п.). Ведущим экспертом в такой комиссии обычно назначается государственный судебно-медицинский эксперт. Судебно-медицинские экспертизы по определению утраты трудоспособности, по делам о привлечении к уголовной ответственности работников медицинского персонала за профессиональные правонарушения и особо сложные экспертизы должны производиться комиссией экспертов.

Судебная экспертиза трупа

Судебно-медицинская экспертиза трупа производится, как правило, в специально оборудованных помещениях (моргах). В отдельных случаях при невозможности доставки трупа в такое помещение исследование может быть произведено в ином месте. Судебно-медицинская экспертиза трупа проводится в случаях:

насильственной смерти (т.е. смерти от различных внешних воздействий - механических травм, кислородного голодания, отравления и т.д.);

смерти от неизвестной причины;

скоропостижной смерти;

смерти лиц, личность которых не установлена;

смерти в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе;

поступления в органы следствия жалоб на неправильное лечение умершего.

Примерный перечень общих вопросов, разрешаемых при судебно-медицинской экспертизе трупа, следующий.

Какова причина смерти? Какова давность наступления смерти?

Какие телесные повреждения имеются на трупе, каков их характер, расположение и чем они могли быть причинены? Какова последовательность нанесения повреждений?

Какое именно повреждение явилось причиной смерти?

Если ни одно из нескольких повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в своей совокупности?

Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-либо определенный промежуток времени?

Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений (или иных внешних воздействий) совершить какие-либо активные целенаправленные действия - передвигаться, кричать и прочие?

Имеется ли причинно-следственная связь между полученными повреждениями, тем или иным внешним воздействием и смертью?

В какой позе находился пострадавший в момент получения травмы? Изменялось ли положение трупа?

Соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству и т.д.) и, если нет, то чем это можно объяснить?

Имеются ли признаки, указывающие на возможность причинения повреждений самим потерпевшим?

Какова групповая принадлежность крови потерпевшего?

Принимал ли потерпевший незадолго перед смертью алкоголь, если принимал, то в каком количестве?

Принимал ли потерпевший незадолго до смерти пищу и, если принимал, то какую именно?

Могли ли наблюдавшиеся клинические симптомы изменения в органах трупа, установленные при вскрытии, быть вызваны ядом, если да, то для действия какого яда они характерны?

I. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повреждениях тупыми предметами.

Какие повреждения имеются на трупе?

Причинены ли они прижизненно или посмертно?

Какова давность причинения прижизненных повреждений?

Имеются ли признаки, позволяющие судить о свойствах травмирующего предмета?

Одним или несколькими предметами причинены повреждения?

Каково место приложения травмирующей силы?

Каково направление действия травмирующей силы?

В какой последовательности причинялись повреждения?

В каком наиболее вероятном положении находился потерпевший в момент нанесения ему повреждений?

Возможно ли причинение повреждений в заданных условиях?

II. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при транспортной травме.

Не являются ли повреждения, обнаруженные на трупе, транспортной травмой и, если да, то каким видом транспортного средства и какими его частями они могли быть причинены?

Каковы характер и локализация повреждений, обнаруженных при исследовании трупа? На каком уровне от подошвенной поверхности расположены эти повреждения?

Имеются ли на теле и одежде погибшего какие-либо повреждения или следы, характерные для действия транспортного средства?

Имел ли место наезд или полный переезд тела колесами?

Если имел место удар частями транспортного средства, то с какой стороны (слева, справа, спереди, сзади) и в каком направлении нанесен этот удар?

В каком положении находился пострадавший по отношению к движущемуся транспортному средству? Какова была последовательность причинения ему повреждений?

Все ли повреждения, обнаруженные при исследовании трупа, причинены одновременно или имели место два наезда?

Каков механизм возникновения повреждений, обнаруженных на трупе?

Не страдал ли погибший заболеваниями, в частности заболеваниями органов зрения или слуха?

Не могли ли данные повреждения возникнуть при падении на землю без соприкосновения с транспортным средством?

Не могли ли данные повреждения возникнуть при падении с движущегося транспортного средства с определенной высоты?

Могли ли быть причинены указанные повреждения конкретными частями указанного транспортного средства (указывается конкретно, какими частями)?

Не имеется ли на трупе или одежде признаков волочения тела?

Могли ли обнаруженные повреждения быть причинены транспортным средством, следовавшим с определенной скоростью?

Кто из пострадавших внутри салона автотранспортного средства находился на месте водителя?

Каково было расположение пострадавших в салоне автотранспортного средства? При авиационной травме нередко ставят вопросы о позе членов экипажа в момент соударения летательного аппарата с землей, а также о воздействии на организм членов экипажа и пассажиров различного рода травмирующих факторов, характерных для этого вида транспортной травмы.

III. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой в случаях падения с высоты.

Причинены ли имеющиеся на трупе повреждения падением с высоты?

Не имеется ли на трупе повреждений или других признаков, свидетельствующих о причинении смерти до момента падения (задушение, отравление, огнестрельные раны и др.)?

Причинены ли обнаруженные повреждения одномоментно?

Нет ли на трупе повреждений иного (чем от падения с высоты) происхождения?

На какую область (часть) тела пришлось падение (место контакта с поверхностью земли)?

С какой высоты произошло падение погибшего?

Падение произошло с предварительным ускорением тела пострадавшего или без такового?

IV. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повреждениях острыми предметами.

Какие повреждения имеются у пострадавшего?

Не причинены ли они острым предметом?

Какова давность повреждения?

Каковы свойства травмирующего предмета?

Не причинено ли ранение орудием, подобным представленному (нож, кинжал, топор, пила, долото, вилка и т.д.)?

Одним или несколькими орудиями причинены повреждения?

Нет ли признаков, указывающих на то, что повреждение причинено в результате неоднократного действия острого предмета?

Какова последовательность причинения повреждений?

Каково направление раневого канала?

Мог ли потерпевший сам причинить повреждение?

Каково взаимное расположение нападавшего и пострадавшего в момент причинения повреждения (как правило, решается после проведения следственного эксперимента)?

Не причинено ли повреждение конкретным острым предметом (ножом, топором и проч.)?

V. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при огнестрельной травме.

Является ли данное ранение огнестрельным?

Если данное ранение огнестрельное, то является ли оно сквозным, слепым или касательным?

Является ли ранение пулевым, осколочным или оно причинено дробью (картечью)?

Не нанесено ли данное повреждение пулей специального назначения (например, пристрелочной, пристрелочно-зажигательной и т.д.)?

Сколько ранений обнаружено на трупе?

Где расположены входная и выходная раны?

Сколько имеется входных и сколько выходных повреждений на теле пострадавшего? Каково их взаимное соответствие?

Соответствует ли количество повреждений на теле количеству повреждений на одежде потерпевшего и, если нет, то по какой причине?

Какое ранение причинено первым выстрелом?

Причинены ли ранения выстрелами из одного экземпляра оружия или из нескольких?

Причинены ли ранения одиночными выстрелами или очередью из автоматического оружия?

Через какие ткани и органы проходит раневой канал и каково его общее направление?

Каково направление выстрела?

С какого расстояния произведен выстрел, причинивший ранение?

Каков калибр оружия, которым нанесено данное огнестрельное ранение?

Мог ли потерпевший сам причинить себе данное ранение?

Каково было взаимное расположение потерпевшего и оружия в момент выстрела?

Имеются ли какие-либо признаки, свидетельствующие о том, что перед попаданием в тело пострадавшего пуля взаимодействовала с какой-либо преградой?

Не нанесено ли повреждение выстрелом холостого патрона?

VI. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при взрывной травме

VII. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при действии крайних температур.

Не явилась ли смерть следствием общего перегревания (переохлаждения) организма?

Наступила ли смерть в результате ожоговой травмы или от других причин?

Чем вызваны ожоги - действием пламени, горячей жидкостью или раскаленными газами?

Подвергался действию пламени живой человек или труп?

Являются ли обнаруженные на трупе повреждения (например, переломы костей конечностей, ребер, трещины черепа, кровоизлияния и др.) результатом действий высокой (низкой) температуры или они произошли от других причин?

Не могли ли способствовать смерти от общего перегревания (переохлаждения) определенные факторы внешней среды или индивидуальные особенности организма?

VIII. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от механической асфиксии.

Наступила ли смерть потерпевшего в результате асфиксии?

От какого вида механической асфиксии наступила смерть (от повешения, удавления петлей, удавления руками, закрытия дыхательных путей мягкими предметами, от сдавления груди и живота, от утопления, закрытия дыхательных путей инородными телами)?

Прижизненно или посмертно наложена петля?

Если наложение петли было посмертным, что является причиной смерти?

Каков характер и расположение на шее пострадавшего странгуляционной борозды (замкнутая, прерывистая, горизонтальная, восходящая одиночная, двойная и т.д.)?

Сколько времени находился труп в петле?

Каков характер материала, из которого была изготовлена петля?

Наступила ли смерть от удавления руками или от иных внешних воздействий? Если смерть последовала от удавления руками, то какие признаки указывают на это?

Совершено ли удавление одной или двумя руками? Если одной, то левой или правой рукой?

Было ли сдавление шеи однократным или многократным?

Наступила ли смерть в результате сдавления груди и живота (указать, в каких конкретно условиях, например при обвале)?

Произошла ли асфиксия в результате закрытия дыхательных путей инородным телом и, если да, то каким?

Нет ли признаков, указывающих на то, что инородное тело введено в дыхательные пути потерпевшего посторонним лицом?

Могло ли беспомощное состояние потерпевшего (болезнь, опьянение и т.д.) способствовать попаданию инородного тела (например, рвотных масс) в дыхательные пути?

Наступила ли смерть от утопления или имела место смерть в воде от каких-либо других причин?

Не могли ли какие-нибудь причины способствовать утоплению (травма, опьянение, заболевание и т.д.)?

Не имела ли место травма шейного отдела позвоночного столба и, если да, то не произошла ли она при прыжке или падении в воду?

Сколько времени труп находился в воде?

Каково происхождение наружных повреждений, обнаруженных при исследовании трупа? Произошли ли эти повреждения во время пребывания тела в воде или от попадания тела в воду либо после извлечения его из воды (например, при оказании первой помощи)?

Исходя из обстоятельств дела, нельзя ли считать, что смерть наступила от недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе?

IX. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при поражении электричеством.

Наступила ли смерть от поражения электрическим током?

Каким видом электричества поражен пострадавший (атмосферным или техническим)?

Какая часть тела соприкасалась с проводником, посредством которого произошло поражение электрическим током?

В каком положении находился потерпевший в момент поражения электрическим током?

Каков путь электрического тока в организме?

Нет ли на коже или одежде пострадавшего следов металлизации, указывающих на материал, из которого сделан проводник?

Каковы особенности биологического действия электрического тока на организм пострадавшего?

Какова длительность воздействия электрического тока на пострадавшего?

X. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при отравлениях.

Последовала ли смерть от отравления?

Каким веществом вызвано отравление?

Каково количество принятого (введенного) отравляющего вещества?

Каков путь (через пищеварительный тракт, легкие, неповрежденные кожные покровы или парентерально) введения отравляющего вещества в организм пострадавшего?

Способствовали ли какие-либо заболевания, особое состояние организма, внешние условия наступлению смерти от отравления?

Возможно ли попадание яда в тело пострадавшего посмертно (из почвы, по неосторожности при вскрытии трупа)?

Мог ли потерпевший совершить после принятия отравляющего вещества до своей смерти активные целенаправленные действия?

XI. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой при повреждениях от воздействия ионизирующих излучений.

Какой вид ионизирующего излучения воздействовал на организм пострадавшего?

Каковы физические характеристики данного вида ионизирующего излучения?

Какова длительность воздействия ионизирующего излучения на организм пострадавшего?

Имеются ли признаки острого, подострого или хронического облучения?

Каковы особенности воздействия ионизирующего излучения на пострадавшего (внешнее, внутреннее, комбинированное)?

Какова поглощенная доза ионизирующего излучения?

XII. Основные вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской идентификации личности по костным останкам (судебно-медицинской экспертизой неизвестного трупа).

Являются ли обнаруженные останки фрагментами тела человека?

Каковы общие признаки личности погибшего (пол, возраст, раса, рост, группа крови, резус-фактор и др.)?

Какие индивидуальные особенности обнаружены при исследовании трупа неизвестного лица (стоматологический статус, врожденные или приобретенные аномалии, индивидуальные особенности строения, последствия травм, заболеваний, медицинских манипуляций и др.)?

Не являются ли обнаруженные останки (труп) неизвестного лица останками (трупом) конкретного человека?

XIII. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой трупов новорожденных.

На каком месяце утробной жизни произошло рождение младенца?

Родился младенец живым или мертвым?

Был ли младенец жизнеспособным? Если нет, то в связи с какими причинами?

Сколько времени жил младенец после родов? Какова причина смерти?

Нет ли признаков на трупе, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергся младенец (родовая травма, удавление петлей, закрытие дыхательных путей, травма тупым предметом и т.д.)?

Оказывалась ли новорожденному необходимая помощь, осуществлялся ли за ним надлежащий уход?

Мог ли младенец произойти от конкретных родителей?

XIV. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой женских трупов в случаях половых преступлений и криминальных абортов.

Особенностью данного вида экспертиз является необходимость исследования не только пострадавших, но и подозреваемых, так как часть значимых для следствия признаков может быть выявлена и у мужчин.

Не имела ли потерпевшая незадолго до смерти полового сношения?

Нет ли на теле потерпевшей повреждений, которые могут указать на насильственное половое сношение?

Не имело ли место совершение полового сношения в извращенной форме?

Была ли потерпевшая девственницей или ранее жила половой жизнью?

Какова давность повреждений девственной плевы? Допускает ли строение девственной плевы потерпевшей совершение полового сношения без ее нарушения?

Имеется ли во влагалище трупа или на иных его частях сперма? Какова ее групповая принадлежность?

Одному или нескольким лицам принадлежит сперма?

Какие вредные последствия для здоровья повлекло половое сношение с потерпевшей?

Не произошло ли заражение потерпевшей венерическим заболеванием и, если да, то каким именно и к какому сроку относится начало заболевания?

Не находилась ли потерпевшая в момент совершения с ней насильственного полового акта в менструальном периоде?

Нет ли на теле потерпевшей или в подногтевом содержимом частиц тела иного человека (волосы, частицы кожи, крови и проч.)? Если да, то принадлежат ли они подозреваемому?

Была ли погибшая беременной? Если да, то каков срок беременности? Нет ли признаков, указывающих на попытку искусственного прерывания беременности?

Не был ли потерпевшей незадолго перед смертью произведен аборт (если да, то каким способом)? Не находится ли смерть потерпевшей в причинной связи с произведенным абортом?

Какие повреждения имеются у подозреваемого?

Имеются ли признаки, указывающие на совершение им полового акта в извращенной форме?

Нет ли на теле подозреваемого или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, кровь и проч.)? Если да, то принадлежат ли они потерпевшей?

XV. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой скелетированных, измененных и расчлененных трупов.

Принадлежат ли останки, найденные на месте происшествия, человеку?

Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким?

Каковы пол, возраст, рост и группа крови потерпевшего?

Какова давность наступления смерти (расчленения трупа)?

Каким способом совершено расчленение трупа?

Имеются ли на трупе (костных останках) следы каких-либо повреждений, заболеваний, хирургических операций?

Нет ли на трупе индивидуальных особенностей и признаков, указывающих на род занятий?

Нет ли признаков, указывающих на расчленение тела с использованием профессиональных навыков (специальных знаний)?

(Грицаенко П. П.) («Российский юридический журнал», 2010, N 1)

О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ПОВРЕЖДЕНИЕМ И СМЕРТЬЮ <1>

П. П. ГРИЦАЕНКО

——————————— <1> По данному вопросу см. также: Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976; Бедрин Л. М., Литвак А. С. Построение и обоснование выводов при судебно-медицинской экспертизе трупа. Ставрополь, 1974; Вермель И. Г. К диалектико-материалистическому пониманию причин смерти // Научные труды по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969; Он же. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М., 1979; Попов В. Л. Черепно-мозговая травма. М., 1988; Грицаенко П. П., Вишневский Г. А. Судебно-медицинская экспертиза. Екатеринбург, 2008; Касьянов М. И. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной смерти. М., 1956. С. 179 — 184; Солохин А. А., Свешников В. А., Дедюева Е. Ю., Сахно А. В. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине // Судебно-медицинская экспертиза. 1984. N 1.

Грицаенко Петр Петрович — профессор кафедры правовой психологии и судебных экспертиз Уральской государственной юридической академии, судебно-медицинский эксперт высшей категории (Екатеринбург).

Ключевые слова: повреждение, смерть человека, прямая причинная связь, косвенная причинная связь, причина смерти, эксперт, судебно-медицинская экспертиза.

About causal relationship between damage and death P. P. Gritsaenko

The author using practical examples analyzes the problem of causal relationship between damage and death ascertainment.

Key words: damage, death, direct causal relationship, indirect causal relationship, expert, forensic medical (expert) examination.

Если наступает смерть человека, получившего повреждения, то для установления ее причины обязательно проведение судебно-медицинской экспертизы. Смерть может быть обусловлена самим повреждением, случайными обстоятельствами, а может и не находиться в какой-либо причинной связи с полученным повреждением. В этих случаях судебно-медицинский эксперт обязан определить: 1) тяжесть вреда здоровью; 2) причину смерти; 3) наличие или отсутствие причинной связи между повреждением и смертью, указав характер этой связи. Нередко перед экспертом ставится вопрос о наличии прямой причинной связи между повреждениями, нанесенными потерпевшему, и его смертью. Решение этого вопроса, с одной стороны, требует уяснения понятия «прямая причинная связь», а с другой — предполагает косвенную (не прямую) причинную связь. В судебной практике установлению причинной связи повреждения со смертью придается большое значение, потому что человек может нести уголовную или гражданскую ответственность только при наличии прямой причинной связи между его действием (или бездействием) и наступившими последствиями. Отсутствие прямой причинной связи ответственность исключает. Таким образом, необходимо выяснить, закономерна эта связь либо носит случайный характер. Судебно-медицинский эксперт, определив тяжесть вреда здоровью, выявляет причину смерти, а также наличие и характер причинной связи между ней и повреждением. Смерть может наступить в результате причинения не только тяжкого вреда здоровью, но и вреда средней тяжести, и легкого. Установление указанной причинной связи крайне важно для правильной квалификации следователем и судом действий обвиняемого. Если повреждение стало основной причиной смерти, то независимо от того, наступила ли смерть непосредственно от самого причиненного повреждения или через вызванные им патологические процессы (кровопотерю, шок, эмболию, сепсис и т. д.), между травмой и смертью существует прямая причинная связь. О косвенной причинной связи можно говорить в тех случаях, когда какое-то внешнее воздействие, не являясь причиной смерти и не определяя ее «специфику», выступает фактором, способствовавшим наступлению смерти в данных конкретных обстоятельствах. Допустим, человек получил перелом костей голени зимой в лесу, не сумел добраться до жилья и погиб от переохлаждения. Прямая причина смерти — переохлаждение. Перелом костей голени — косвенная причина, способствовавшая наступлению смерти от переохлаждения. Приведем еще ряд примеров из экспертной практики. 1. Ж. участвовал в лыжной эстафете. После завершения своего этапа в 5 км направился домой на лыжах, но по дороге внезапно упал и умер. При судебно-медицинском исследовании трупа установлена картина острой смерти, резко выраженный стенозирующий коронаросклероз (сужение сосудов, питающих мышцу сердца). Из экспертного заключения: «Смерть гр-на Ж., 44 лет, наступила от ишемической болезни сердца, приведшей к острому нарушению коронарного кровообращения, т. е. к резкому нарушению кровоснабжения сердечной мышцы. Физическое перенапряжение, вызванное участием в лыжных соревнованиях, видимо, явилось фактором, спровоцировавшим развитие острого нарушения коронарного кровообращения». Вероятно, и в этом случае, если бы был поставлен вопрос о характере связи между физическим перенапряжением и смертью Ж., можно было бы говорить лишь о косвенной причинной связи. 2. Проникающее одиночное колото-резаное ранение груди с повреждением внутренней грудной артерии, в плевральной полости около 3 л крови. Проникающее ранение груди есть повреждение, опасное для жизни; смерть от кровопотери. Налицо прямая причинная связь между повреждением и смертью. Смерть наступила в результате нанесения пострадавшему тяжкого вреда здоровью. 3. Множественные переломы костей таза от сдавления автомашиной (переезд). Травматический шок тяжелой степени, закончившийся смертью. Повреждение, опасное для жизни, — тяжкий вред здоровью. Установлена прямая причинная связь между повреждением и смертью. Смерть последовала от причинения пострадавшему тяжкого вреда здоровью. 4. Загрязненная поверхностная рана мягких тканей стопы и смерть от столбняка. Повреждение само по себе может оцениваться как легкий вред здоровью либо вообще не подлежит оценке как вред здоровью. Причинная связь между повреждением и смертью существует, но она случайна. Смерть обусловлена непреднамеренным (случайным) внесением в рану инфекции. 5. У пожилого мужчины, получившего удар по лицу пряжкой от ремня, образовалась небольшая ушибленная рана в области левой брови. Войдя в дом, он присел на стул и тут же упал на пол. Вскрытие выявило гипертоническую болезнь и резко выраженный универсальный атеросклероз сосудов. Смерть наступила от острого расстройства сердечной деятельности. Причинной связи между повреждением и смертью нет. 6. В процессе ссоры мужчина получил удар кулаком по голове и умер на месте происшествия. При вскрытии обнаружены аневризма (выбухание истонченной сосудистой стенки) артерии сосудов головного мозга с ее разрывом и субарахноидальным кровоизлиянием, а также ограниченный кровоподтек в мягких покровах черепа. Эксперт определил повреждение как легкий вред здоровью, а причиной смерти назвал базальное субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом аневризмы мозговой артерии в области основания мозга. Разрыв аневризмы вызван не механическим воздействием (ударом кулаком), а нарушением строения сосудистой стенки (аневризмы) на фоне повышения кровяного давления в связи с эмоциональным возбуждением и физическим напряжением, т. е. всей конфликтной ситуацией. Следовательно, прямой причинной связи между полученным повреждением и смертью нет (она случайная). При истинной черепно-мозговой травме причиной разрыва стенки здорового кровеносного сосуда в полости черепа может стать повреждение его острым осколком фрагмента кости (при переломе костей черепа). Но это уже травма, и здесь между повреждением и наступлением смерти имеется закономерная (прямая) причинная связь. Научно установлено, что для разрыва нормальной стенки кровеносного сосуда в полости черепа необходимо создать давление в 5 — 10 раз выше нормального артериального давления. Если за норму взять цифры 120/60 мм рт. ст. и умножить даже на 5, то мы получим цифру 600/300 мм рт. ст. Теория и практика медицины не знают таких физиологических механизмов или патологических состояний, при которых артериальное давление повышалось бы до подобных фантастических уровней. В то же время клиническая практика богата примерами, когда 1,5-2-кратного повышения артериального давления достаточно для того, чтобы у гипертоника развился гипертонический криз или инсульт. Для разрыва тонкостенной мешотчатой аневризмы может оказаться достаточным повышение давления и в меньшей степени. Потенциальная опасность разрыва сосудов увеличивается в пожилом возрасте в связи со снижением деформативной способности и прочности сосудов головного мозга. В этих случаях речь идет о разрыве неполноценных, патологически измененных сосудов. Разрыв же самой аневризмы может наступить при иных обстоятельствах — половом акте, затрудненном акте дефекации, алкогольном опьянении, стрессах. Последнее обстоятельство часто и совпадает по времени с развившейся конфликтной ситуацией. Люди, живущие с такой патологией, как правило, не знают о ней, так как она никак не проявляется клинически. Смерть же может наступить от других причин, а имеющаяся патология сосудов определяется лишь как секционная находка.

——————————————————————